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Hagamos una reflexión sobre nuestra realidad en base a una revisión Cochrane publicada por la OMS*: "El Apoyo continuo para las mujeres durante el parto" de Martis R. (Comentario de la BSR (última revisión: 8 de septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud).
Se ha visto muchas veces en los hospitales y sanatorios de Uruguay, la violación de la Ley número 17.386 y su Decreto posterior, que obligan a los Centros de Salud a permitir el ingreso de un acompañante (cualquier persona cercana) de la mujer en trabajo de Parto.
Algunos equipos de salud "invitan" a salir de la habitación al acompañante cuando le practican alguna intervención a la embarazada (desde "vestirla" hasta colocarle una vía intravenosa o prepararla para una cesárea), desconociendo no solo a la propia ley, sino la necesidad real, verdadera y respetable de la mamá a tener una compañía permanente, desestimando el estrés que puede generar determinada práctica en una mujer en trabajo de parto.
Pues así dadas las cosas, las evidencias científicas de la importancia de este acompañamiento siguen llegando.
Se ha comprobado que el apoyo continuo reduce la duración del trabajo de parto, aumenta las probabilidades de parto vaginal espontáneo (no instrumental, no medicalizado) y reduce la necesidad de analgesias.
A qué llamamos apoyo continuo?
Apoyo continuo es la compañía permanente de una persona que es designada por la embarazada: su pareja, su madre, su amiga/o, su padre, su hermana/o, su hija/o... cualquier persona que esa mujer determine, estará en su derecho de ingresar a acompañar y dar apoyo físico y emocional a la futura mamá desde que la mujer ingresa al Centro de Salud -y hasta que se va-.
En Uruguay hemos visto la creciente necesidad por parte de las mujeres, de ser acompañadas además de su familiar o amig@, por otro tipo de profesionales externos al Centro donde se va a asistir. Por ejemplo algunas mujeres contratan una partera especialmente para ayudarlas en el trabajo de parto. Otras mujeres contratan doulas o terapeutas para hacer un apoyo continuo específico.
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Por qué sucede esto? Uno de los motivos que es interesante analizar es que los Centros de Asistencia no tendrían personal suficiente para brindarle a la mujer el apoyo permanente y personalizado que necesita. No hablamos de intervenciones rutinarias ni médicas, sino de acompañarla, apoyarla, brindarle confort de varias formas, alentarla, ayudarla en los momentos difíciles.
Otro motivo que parecería saltar a los ojos: Las enfermeras no estarían especializadas en acompañar trabajos de parto espontáneos "no intervenidos". Más bien estarían entrenadas a realizar distintos procedimientos que en mayor o menor medida son invasivos y rutinarios. No estarían entrenadas a mantener la discreción y preservar la intimidad de la mujer necesaria para que ésta se entregue a su trabajo de parto, dejando fluir la cascada hormonal necesaria para el transcurrir del parto.
A su vez, mientras las mujeres están en trabajo de parto, las parteras que las atienden deben realizar muchos trámites burocráticos y apoyar a otras mujeres con diversas necesidades. Y la realidad de los centros de atención de nivel terciario (donde van a tener a sus hijos las mujeres montevideanas) basan su accionar en intervenciones de rutina que perturban el trabajo de parto, provocando cascadas de intervenciones. No están agiornados como Centro, como Equipo de Trabajo, en atender partos fisiológicos. Las altas tasas de cesáreas y partos intervenidos los demuestran. Como sistema de educación y de atención, mantenemos un modelo plenamente intervencionista, paternalista y medicalizado del proceso de embarazo, parto y puerperio.
Quién puede entonces prestar 100% de atención a esa mujer, persona particular, única que viene a parir a su bebé, persona única en este mundo?
Pues un familiar, un amigo/a, una partera contratada, una doula, un terapeuta.
Podríamos comprender:
Que una embarazada por parir no es una Paciente. No es una Enferma. Es una Mujer atravesando el momento más maravilloso de su vida: el nacimiento de su hijo y de su ser mamá.
Es por esto que una vez más la propia evidencia científica demuestra con datos reales cuáles son aquellas herramientas que hacen a un mejor trabajo de parto y a un recuerdo más positivo de la mujer.
L@s invitamos a leer, a reflexionar y cuestionar, a preguntarse y preguntar a los equipos de salud cómo trabajan. A buscar alternativas, a consultar a otros especialistas si los necesitan.
Las/los invitamos a sentirse cómod@s con la opción elegida.
He aquí el resumen de la investigación:
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto.
El apoyo continuo reduce levemente la duración del trabajo de parto, aumenta las probabilidades de parto vaginal espontáneo y reduce de la necesidad de analgesia intraparto. Las mujeres que reciben apoyo continuo tienen menos probabilidades de manifestar insatisfacción con sus experiencias de parto. Este comentario argumenta que las objeciones frecuentes a la implementación de esta intervención pueden resolverse fácilmente.
Comentario de la BSR por Martis R
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
En general, esta revisión Cochrane (1), que fue actualizada en 2007, reafirma los beneficios del apoyo personalizado continuo para las mujeres durante el parto. Más específicamente, la revisión llega a la conclusión de que el apoyo continuo reduce levemente la duración del trabajo de parto, aumenta las probabilidades de parto vaginal espontáneo y reduce de la necesidad de analgesia intraparto. Además, las mujeres que reciben apoyo continuo tienen menos probabilidades de manifestar insatisfacción con respecto a sus experiencias de parto.
La revisión actualizada incluye un nuevo estudio clínico (2) con 600 mujeres, lo que elevó el número total de estudios clínicos a 16 y la cantidad total de mujeres en los estudios clínicos a 13 391. La inclusión de 600 mujeres adicionales al metanálisis cambió el resultado previamente no significativo para la duración del trabajo de parto a un trabajo de parto levemente más corto y estadísticamente significativo (diferencia media de 0.43 horas menos con apoyo intraparto continuo). Todos los estudios clínicos incluidos evaluaron los efectos del apoyo intraparto continuo y personalizado en las madres y sus recién nacidos en comparación con la atención habitual.
La revisión demuestra que las mujeres que reciben apoyo personalizado continuo tienen menos probabilidades de recibir analgesia o anestesia regional, tener un parto vaginal instrumentado o una cesárea; todas estas diferencias resultaron estadísticamente significativas, aunque sólo marginalmente. Además, las mujeres tuvieron más probabilidades de tener un parto vaginal espontáneo y menos probabilidades de manifestar insatisfacción con sus experiencias de parto (riesgo relativo [RR] 0.73; IC 95%: 0.65 a 0.83).
Aunque la mayoría de los estudios clínicos se llevaron a cabo en países de altos ingresos (como Bélgica, Canadá, Reino Unido y EE.UU.), algunos estudios clínicos también se realizaron en países de medianos y bajos ingresos (Botswana, Guatemala, México y Sudáfrica).
En general, los efectos positivos fueron más significativos cuando: (i) no se disponía de otras fuentes de apoyo; (ii) no se utilizó anestesia peridural de rutina; (iii) el apoyo personalizado fue brindado por una persona que no era empleada del hospital y (iv) el apoyo se brindó desde el inicio del trabajo de parto. Estos resultados resultan especialmente relevantes para los países de medianos ingresos, en los que casi todas las mujeres tienen sus partos en hospitales que prestan atención obstétrica altamente medicalizada y no se permite la presencia de acompañantes en la sala de partos. No se registraron efectos negativos del apoyo continuo en ninguno de los 16 estudios clínicos que se incluyen en esta revisión actualizada (3).
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
2.1. Magnitud del problema
Es frecuente ver en hospitales de países de medianos ingresos, especialmente en América Latina, a mujeres en trabajo de parto sin apoyo y bajo un modelo de atención medicalizado y deshumanizado. Este es el modelo de atención prevalente en zonas urbanas, donde actualmente reside más del 70 % de la población. En la actualidad, en México más del 90% de las mujeres que viven en las grandes ciudades tienen su parto en hospitales (4). Los índices elevados de episiotomías y cesáreas son indicadores del elevado nivel de medicalización de la atención materna en estos lugares (5, 6). Un modelo de atención altamente medicalizado se describe en la literatura como aquél que promueve el uso de intervenciones innecesarias, descuida las necesidades emocionales de las embarazadas y contribuye al incremento del costo global de los servicios médicos (7).
2.2. Aplicabilidad de los resultados
Los resultados de esta revisión Cochrane actualizada, tal como en el número anterior, resultan especialmente relevantes para los países donde una elevada proporción de mujeres tiene sus partos en los hospitales, como en la mayoría de los países de América Latina, algunos de Asia y África y en la mayoría de los países de altos ingresos. Su relevancia es aun más significativa si se tiene en cuenta que esta revisión actualizada muestra que las mujeres con apoyo intraparto continuo tuvieron más probabilidades de que el trabajo de parto sea levemente más corto (-0.43 horas) y que los efectos positivos del apoyo son más significativos cuando no se dispone de otra fuente de apoyo, y donde la anestesia peridural y el monitoreo electrónico fetal no son una práctica de rutina; condiciones frecuentes en los países de medianos ingresos (8).
Las mujeres que recibieron apoyo continuo durante el parto tenían más probabilidades de que el parto fuera espontáneo, por vía vaginal y menos probabilidades de recibir analgesia intraparto o de mostrarse insatisfechas con su experiencia de parto (9). Los efectos son también más sólidos cuando el apoyo comienza al inicio del trabajo de parto. Sin embargo, podría existir la percepción o la realidad de que en los hospitales atestados de pacientes no es posible prestar apoyo desde el inicio, ya que habitualmente, las embarazadas son hospitalizadas sólo cuando la dilatación ha progresado considerablemente. Muchas instituciones tienen escasez de personal y recursos, y por lo tanto, probablemente no puedan incorporar el modelo de apoyo continuo.
Si la embarazada no tiene acceso a una maternidad y por lo tanto tiene el parto en su casa, el modelo de apoyo continuo podría necesitar un concepto diferente. Es necesario realizar investigaciones en esta área, ya que todos los estudios clínicos se concentraron en nacimientos en hospitales y los resultados pueden no ser extrapolables a nacimientos en el hogar. Sin embargo, en los partos en el hogar los familiares generalmente cumplen un papel de apoyo importante y por lo tanto el apoyo social continuo no representa un problema.
2.3. Implementación de la intervención
Los obstáculos para la implementación de esta intervención deben ser resueltos. Los obstáculos más frecuentes se pueden agrupar como se detalla a continuación. (Experiencia personal y comunicación con los prestadores de salud del sureste de Asia, 2007).
Entorno físico
Aceptación del personal
Aceptación de las mujeres en trabajo de parto
Costo de las personas de apoyo adicional
Entorno físico
Los diseñadores de políticas y jefes de las salas de preparto y unidades de parto generalmente comentan que no hay posibilidad de asignar una persona que esté presente para el apoyo en el trabajo de parto en un lugar donde todas las mujeres están en trabajo de parto juntas en salas grandes. Generalmente se interpreta que es necesario que el apoyo continuo para mujeres en trabajo de parto se proporcione en salas individuales. Esto implicaría un aumento en los costos edilicios y la reestructuración física del hospital, tarea imposible para muchos países de bajos recursos. Sin embargo, una persona lega de sexo femenino puede brindar apoyo continuo a cada mujer en trabajo de parto en una sala grande compartida con otras mujeres. El argumento de que invade la privacidad de otras mujeres a menudo no puede sostenerse ya que otros miembros del personal como por ejemplo el personal de limpieza, el servicio de comidas y los estudiantes también ingresan a la sala de preparto sin presentarse y podrían invadir la privacidad de todas las mujeres. La mayoría de los hospitales ofrecen cortinas que pueden utilizarse si la privacidad constituye un verdadero problema.
Aceptación del personal
El personal de la sala de prepartos generalmente plantea el problema de escasez de personal para brindar apoyo adicional y los cambios que esto puede ocasionar en su trabajo diario. Los hospitales que han implementado las guías de práctica clínica de apoyo continuo han informado que esto no es lo que sucede en realidad (9). Luego de la implementación de dichas guías de práctica clínica, generalmente se ha informado que el personal capacitado tuvo más tiempo disponible, ya que la persona de apoyo realizó tareas que consumen tiempo, por ejemplo, colocar toallitas frías o hacer masajes en la espalda, y de esta forma permite al personal de salud tener más tiempo para otras atenciones esenciales del trabajo de parto.
Aceptación de las mujeres en trabajo de parto
Para implementar las guías de práctica clínica con la evidencia proporcionada por esta revisión actualizada, es necesario que las mujeres estén informadas acerca del apoyo continuo. En la práctica, se ha determinado que las mujeres aceptan favorablemente la idea de una persona de apoyo continuo, una vez que tienen conocimiento de los beneficios y experimentan el servicio personalmente. Además, no parece ser una preocupación o un problema con respecto a la privacidad de las otras mujeres en trabajo de parto, ya que especialmente en las salas grandes de preparto, es usual que una elevada cantidad de personas desconocidas frecuenten el lugar y las mujeres en trabajo de parto aceptan esta situación.
Costo de las personas de apoyo adicional
Los costos que competen al suministro de apoyo continuo no son considerables, especialmente si se tiene en cuenta que los legos son una opción más efectiva que los profesionales como prestadores de apoyo. La persona de apoyo no necesita una capacitación extensa o compleja, pero un requerimiento en los lugares de bajos recursos con salas grandes de preparto y parto es que sea una mujer y que tenga experiencia en partos con alguna capacitación proporcionada por el hospital. En algunos países, puede ser apropiada la presencia de un familiar de sexo femenino y en otros países y lugares, en especial donde las mujeres vienen de áreas rurales sin apoyo familiar, las personas legas voluntarias son la opción adecuada. El personal de apoyo no necesita capacitación con destrezas ni tecnología sofisticadas. Su función es apoyar a las mujeres en trabajo de parto y no ayudar al profesional de la salud con la atención del trabajo de parto y del parto. Por lo tanto, la capacitación para el apoyo continuo y social de mujeres en trabajo de parto debería ser de muy bajo costo o con gastos reembolsables, por ejemplo, los gastos de traslado. Es necesario determinar si las personas de apoyo serán remuneradas y, de ser así, de que forma. Los hospitales que utilizan como apoyo a familiares del sexo femenino brindan una sesión informativa y una visita a las instalaciones de la maternidad; el costo en esta situación es mínimo. Algunas instituciones ofrecen comida gratis para los voluntarios capacitados y este gasto generalmente se absorbe en los costos globales del hospital. Otros hospitales pagan una tarifa reducida para que las personas de apoyo puedan llegar al hospital (boletos de autobús, etc.) pero el autor desconoce si hay hospitales que de hecho pagan a sus personas de apoyo. Generalmente, la elevada satisfacción obtenida de esta experiencia es suficiente para que las personas de apoyo sigan participando (10).
Guías de práctica clínica
La versión anterior de esta revisión ha impulsado a instituciones en muchos países que utilizan las recomendaciones de la OMS a desarrollar guías de práctica clínica que recomienden el apoyo continuo y esta versión actualizada continúa justificando la implementación de estas guías de práctica (11, 12, 13, 14, 15).
3. INVESTIGACIÓN
Las investigaciones futuras sobre este tema deberían incluir lo siguiente:
comparaciones de diferentes modelos de apoyo continuo en diferentes lugares, por ejemplo: hogar versus hospital, zona rural versus zona urbana, hospital comunitario versus hospital de nivel terciario;
análisis de costo-efectividad de diferentes modelos y comparaciones;
efecto del apoyo intraparto continuo durante el trabajo de parto y el parto en la salud de las madres y los recién nacidos en el período postparto;
identificación de los obstáculos y los facilitadores en la implementación de una guía de práctica clínica sobre el apoyo continuo durante el trabajo de parto en lugares de bajos recursos;
estudios clínicos grandes y de alta calidad sobre la efectividad de la intervención en países de bajos recursos en condiciones de rutina (hospitales muy concurridos, rutinas rigurosas caracterizadas por altas tasas de procedimientos médicos y quirúrgicos, baja prevalencia de lactancia materna).
Agradecimientos: El autor agradece a Caroline Crowther y Philippa Middleton por la edición de este comentario.
Referencias
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No. CD003766; DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub2.
Campbell DA, Lake MF, Falk M, Backstrand JR. A randomized controlled trial of continuous support in labor by a lay doula. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2006;35:456-64. Medline
Hodnett ED, Lowe NK, Hannah ME, William AR, Stevens B, et al. Effectiveness of nurses as providers of birth labor support in North American hospitals. JAMA 2002;288:1373-81.
Estadísticas hospitalarias. [Hospital statistics.] Mexico City: Ministry of Health; 2001 (in Spanish).
Althabe F, Belizán J, Bergel E. Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study. BMJ 2002;324:945-6. Medline
Langer A, Villar J. Promoting evidence based practice in maternal care would keep the knife away. BMJ 2002;324:928-9. Medline
Tracy S K, Tracy M B. Costing the cascade: estimating the cost of increased obstetric intervention in childbirth using population data. BJOG 2003;110(8):717-24.
Parkhurst JO, Danischevski K, Balabanova D. International maternal health indicators and middle-income countries: Russia. BMJ 2005; 331:510-513; DOI:10.1136/bmj.331.7515.510.
Davies BL, Hodnett E. Labor Support: Nurses' Self-Efficacy and Views About Factors Influencing Implementation. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002;31:48-56 10.1111/j.1552-6909.2002.tb00022. Medline
Rosen P. Supporting women in labor: analysis of different types of caregivers. J Midwifery Women Health 2004;49:24-31 10.1016/j.jmwh.2003.10.013. Medline
The Royal Women’s Hospital. Clinical practice guideline for normal birth. Web site: http://wch.org.au/rwhcpg/maternity.cfm?doc_id=8789.
Effective Care Research Unit and the Reproductive Health Research Unit. Better Births Initiative. The WHO Reproductive Health Library (Issue 5, 2002) Geneva: World Health Organization. Web site: http://www.who.int/reproductive-health/rhl.
Association of Women’s Health, Obstetric, Neonatal Nurses. Professional nursing support of laboring women. Web site: http://www.awhonn.org.
MIDIRS and the National Health Service Centre for Reviews and Dissemination. Support in labour: informed choice for professionals leaflet. Midwives Information and Resource Service 1999. Página Web: http://www.midirs.org/
Martis R. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto: Comentario de la BSR (última revisión: 8 de septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_care/rmcom/es/index.html
*La Colaboración Cochrane es una
organización internacional sin fines de lucro e independiente, dedicada
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